در مرحله قبلی به معرفی بخش پذیرش پرداختیم. در این مرحله، “مرحله دوم: نمونه گیری از خون” هدف، بررسی روش های نمونه گیری از خون می باشد.
بیمار پس از طی مرحله پذیرش و انتظار ۱۵ دقیقه ای جهت برقراری تعادل همودینامیک، به بخش نمونه گیری راهنمایی می شود. استفاده از افراد بسیار جوان یا افرادی که ظاهر مناسبی ندارند در بخش خونگیری باعث سلب اعتماد بیمار خواهد شد.آنچه بیمار از آزمایشگاه می بیند کیفیت انجام آزمایش نیست بلکه نحوه پذیرش و خونگیری است.
در مرحله خونگیری تمام وسایل می بایست آماده و مرتب باشند. همچنین مشخصات بیمار از قبل بر روی لوله ها الصاق شود. سپس خونگیری انجام شود.
خونگیری معمولا از وریدها به عمل می آید مگر در موارد زیر
-جهت آزمایش بر روی گازهای خون که باید خون شریانی تهیه شود. این کار توسط پزشک انجام می شود.
-خون محیطی (که به غلط به آن خون مویرگی میگویند) که با سوراخ کردن پوست فراهم می آید و مخلوطی از خون وریدی و شریانی است.
مراحل استاندارد در نمونه گیری وریدی
تعیین هویت بیمار :
شناسایی نادرست بیمار منجر به جا به جایی نمونه های بیماران و بروز حوادث غیر قابل جبران میگردد. لیبل زدن حین نمونه برداری و تعیین هویت دقیق بیمار این مشکلات را به حداقل میرساند. در مورد بیماران سرپایی و هوشیار اولویت با پرسیدن نام کامل بیمار همراه با اطلاعات عمومی و تطبیق آن با درخواست آزمایش است.
در رابطه با بیماران غیر هوشیار یا فاقد قدرت تکلم بایستی توسط پرستار یا همراه بیمار و کنترل مچ بند و پرونده بیمار ، تعیین هویت وی قطعی گردد.
بررسی رعایت ناشتایی بیمار :
۱۰ـ۶ ساعت ناشتا جهت تست های روتین ناشتا (قند، اوره، کراتینین، اسیداوریک، فسفر، آلکالن فسفاتاز)
۱۴ـ۱۰ ساعت جهت پانل ناشتای چربی خون (کلسترول، تری گلیسیرید، لیپوپروتئین)
اقلام ضروری نمونه برداری:
دستکش با سایزهای مختلف، سر سوزن با سایزهای ریز و درشت، ست لوله های وکیوم، لوله های معمولی فاقد خلا و کنترل شده به لحاظ حجم و غلظت آنتی کوگوالانت ها، فقدان آلودگی یا خیس بودن و شکستگی، تورنیکنت پهن و استاندارد و ترجیحا قفل دار ، پنبه کتان استریل ترجیحا توپی و آماده استفاده، الکل اتانول ۷۰ درصد یا ایزوپروپانول رقیق شده آماده ، گاز استریل خشک ، لیبل یا برچسب با سایز و رنگ های مختلف ، چسب ضد حساسیت ، لانست استریل ، توبرکولین ، لام و لامل به تعداد کافی ، کاغذ صافی واتمن استریل قطعه قطعه شده ، باکس دفع بهداشتی سر سوزن ، سرنگ انسولین استریل میکسر هماتولوژی و جا لوله ای سبک و نشکن در سایز های مختلف، کرونومتر، وسیله ساده گرم کننده دست بیمار، صندلی خونگیری دارای جای دست دو طرفه و پشتی تاشو، تخت معاینه، جعبه کمک های اولیه با اقلام داروهای اورژانسی ، ماسک کپسول اکسیژن، فشار سنج پزشکی.
انتخاب ورید مناسب:
1. برای خونگیری وریدی، اولویت اول رگ مدین کوبیتال می باشد که در ناحیه مرکزی داخل آرنج قرار دارد. 2. اولویت دوم ورید سفالیک است که به سمت خارج قرار میگیرد. 3. ورید بازیلیک اولویت سوم است که به سمت داخل قرار میگیرد. 4. ورید پشت مچ و دست بیمار اولویت چهارم می باشد. 5. اولویت پنجم برداشت از کانولا یا کاتتر وریدی به شرط اوت کردن ۵ سی سی ابتدایی است.
وضعیت بیمار حین نمونه برداری:
بهتر است بیمار در حالت آرامش نشسته باشد. اما اگر این حالت ممکن نبود اولویت بعدی حالت دراز کش به پشت یا قرار گیری یک پد نازک زیر دست بیمار است.
ضدعفونی موضع خونگیری:
1. تماس دورانی و از مرکز به محیط با پنبه آغشته به الکل ۷۰ درصد 2. الکل سطح پوست باید خشک شود زیرا الکل خود میتواند باعث همولیز خون شود. 3. پس از ضدعفونی اگر خواستیم موضع را مجدد لمس کنیم، باید نوک انگشت را با الکل ضدعفونی کنیم.
استفاده از گارو:
کاربرد گارو در برجسته نمودن رگ بیمار جهت تسهیل نمونه گیری است. اگر با باز و بسته کردن دست بیمار ، رگ او مشخص شد نیازی به استفاده از گارو نمی باشد. باید دقت شود که بستن بیش از ۲ دقیقه گارو منجر به تغلیظ خون و خروج مایع پلاسما و مولکول های کوچک از فضای داخل عروقی به فضای بین سلولی میگردد. تغییرات عمده در زمان ۵ دقیقه بروز می کنند.
فیکس کردن ورید:
برای اینکه رگ حرکت نکند و آن را گم نکنیم باید با کشیدن پوست زیر ناحیه خونگیری با انگشت، آن را فیکس کنیم.
اقدام به نمونه برداری:
حداقل یک سوم نیدل باید با زاویه ۳۰ درجه وارد ورید شود. بدین منظور معمولا از سرنگ های ۱۰ سی سی استفاده میشود. به محض ورود خون به سر سوزن سرنگ ، گارو باید باز شود. سپس به آهستگی سر سوزن داخل ورید باید فیکس شود و پیستون سرنگ کشیده شود تا حجم مورد نیاز خون داخل لوله وکیوم جمع آوری شود. همزمان با خروج سوزن سرنگ از مجرای ورید باید پنبه استریل خشک روی آن قرار گیرد. جهت پیشگیری از هماتوم باید موضع خروج سرنگ را به مدت ۳ تا ۵ دقیقه، بانداژ کنیم و کمی فشار دهیم.
دفع بهداشتی سر سوزن:
سر سوزن پس از مصرف باید در غلاف خود قرار گیرد. این کار بایستی با زاویه صورت پذیرد تا احتمال نیدل استیک کاهش یابد.
در موارد زیر به جای خون وریدی اقدام به نمونه گیری خون محیطی میشود (از طریق سوراخ کردن پوست)
-نوزادان یا اطفالی که دسترسی به ورید آنها مشکل است. همچنین در این موارد احتمال ایجاد ضایعاتی هر چند نادر مانند ایست قلبی ، خونریزی ، ترومبوز و عفونت هنگام نمونه گیری وریدی وجود دارد.
بزرگسالانی که به علت چاقی زیاد ، سوختگی وسیع یا زمینه ترومبوز ، خونگیری وریدی مناسب نیست.
-در نوزادان خیلی کوچک خون محیطی را از پاشنه پا میگیرند. به این منظور می بایست قبل از آن به مدت ۵ تا ۱۰ دقیقه پاشنه پا در آب ولرم قرار گیرد. در نوزادان بزرگتر معمولا از لاله گوش خونگیری می شود. در این صورت باید آن را با ماساژ گرم و برافروخته کرد.
-قابل ذکر است در صورتی که بیمار دهیدراته باشد یا به دلایلی مانند شوک، گردش خون محیطی ضعیف باشد، ممکن است نمونه گیری مویرگی غیر ممکن باشد.
خونی که از طریق سوراخ کردن پوست بدست می آید؛ شامل نسبت هایی از خون شریانی ، مویرگی ، ونولی ، مایع میان بافتی و داخل سلولی است.
نواحی مناسب جهت سوراخ کردن پوست و جمع آوری نمونه :
بند انتهای انگشتان دست
سطح داخلی و خارجی پاشنه پا
در نوزادان زیر یکسال معمولا از پاشنه پا خونگیری انجام می شود.
در اطفال و بزرگسالان معمولا از بند آخر انگشتان خونگیری صورت میگیرد.
نکات قابل توجه در نمونه گیری از نوزادان :
جهت خونگیری از اطفال باید از سر سوزن های ظریف (۲۳ـ۲۲ گرم) یا همراه ست پروانه ای استفاده شود.
عمق سوراخ نباید پیش از ۲ میلی متر باشد.
در انتهای خلفی پاشنه پا، نباید سوراخ ایجاد شود.
نواحی که قبلا مورد نمونه گیری قرار گرفتند نباید مجددا سوراخ شوند.
در نوزادان به دلیل گریه های طولانی مدت ممکن است غلظت بعضی از اجزای خون تحت تاثیر قرار گیرد.
در ناحیه مرکزی پاشنه پای نوزادان نباید نمونه گیری انجام شود، زیرا سبب آسیب به اعصاب ، تاندون ها و غضروف آن ناحیه میشود.
از نوک انگشت نوزاد هم نباید نمونه گرفت. زیرا فاصله پوست تا استخوان بند آخر انگشتان نوزادان بین ۱.۲ تا ۲.۲ میلی متر است و ممکن است در طی نمونه گیری ، استخوان نیز آسیب ببیند.
روش کار
موضع مورد نظر باید به وسیله محلول ایزوپروپانول ( یا اتانول ۷۰ درصد ) ضد عفونی شود. پس از خشک شدن موضع در مجاورت هوا ، نمونه گیری به وسیله لانست استریل صورت میگیرد. اولین قطره باید توسط گاز پاک شود و قطرات بعدی در لوله های میکروهماتوکریت یا قطره قطره در لوله های بسیار کوچک جمع آوری می شوند.
خون گرفته شده برحسب نوع آزمایش در لوله حاوی ضد انعقاد یا فاقد آن تخلیه می شود. ضد انعقادهای مورد استفاده در ایران به طور معمول EDTA، سیترات سدیم و گاهی هپارین می باشند. نسبت ضد انعقاد به خون در نتیجه آزمایش بسیار تاثیر گذار است.
روش های جلوگیری از هماتوم
فقط دیواره بالایی ورید باید سوراخ شود زیرا در صورت عبور سر سوزن از جدار زیری رگ، خون به بافت اطراف نفوذ میکند و هماتوم ایجاد می شود.
قبل از خارج کردن سوزن گارو یا بازوبند حتما باید باز شود.
از ورید های سطحی اصلی استفاده شود.
پس از نمونه گیری باید به محل بانداژ کمی فشار وارد شود.
روش های جلوگیری از همولیز
موضع نمونه گیری باید پس از ضد عفونی، در مجاورت هوای محیط خشک شود.
بهتر است از سر سوزن با اندازه کوچک استفاده نشود.
از محل هماتوم نباید نمونه گیری شود.
سوزن باید کاملا به سرنگ متصل باشد تا هیچ گونه حباب هوایی هنگام نمونه گیری ایجاد شود.
حرکت پیستون سرنگ به عقب باید به آرامی انجام شود.
نمونه هایی که در لوله های حاوی ضد انعقاد می ریزیم باید فورا به آرامی ۵ تا ۱۰ بار مخلوط شوند. در صورتی که نمونه را در لوله بدون ضد انعقاد بریزیم باید به آرامی به جدار داخلی لوله منتقل و سپس آن را خالی کنیم.
نکات ایمنی
کارکنان این بخش هنگام انجام کار و جا به جایی نمونه های بیماران، باید همیشه دارای روپوش و دستکش، باشند. دستکش باید در صورت آلودگی و در بین فواصل نمونه گیری تعویض شود.
پسماندهای تیز و برنده و آلوده مانند سر سوزن ها، وسایل شیشه ای شکسته باید در ظرف ایمن (safety box) جمع آوری شوند. پس از آن که سه چهارم ظرف پر شد، با انجام اتوکلاو به صورت بهداشتی دفع شوند.
در صورت آلودگی هر قسمت از محل نمونه گیری، آن ناحیه باید فورا به وسیله مواد ضد عفونی مانند هیپوکلریت سدیم (با رقت ۵ گرم در لیتر یا ۵/۰ گرم در صد) یا هر گونه محلول سفید کننده خانگی (در صورتیکه دارای کلر فعال ۵ درصد باشد) ضدعفونی شود.
در صورت بروز حادثه نظیر نیدل استیک (فرو رفتن سوزن یا وسایل تیز در دست) اقدامات زیر باید انجام شود :
خارج نمودن دستکش
فشار بر روی موضع جهت خروج خون
شست و شوی موضع با آب و صابون
گزارش حادثه به مسئول ایمنی، مسئول فنی آزمایشگاه و تکمیل فرم ثبت حوادث مخاطره انگیز
مراحل این آموزش:
۴. تست های رایج مورد درخواست پزشک
جمع آوری محتوا: لاله دهقانی
